本文主題:心臟性猝死專題 -- 心臟性猝死的原因 心臟性猝死的治療方案

心臟性猝死

 

  心臟性猝死是指各種心臟疾患引起的出乎意料的突然死亡。世界衛生組織(WHO)規定發病后6小時以內死亡為猝死,多數作者則主張定為1小時以內。

  心源性猝死者中約75%為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病,尤其是急性心肌梗死(急性心肌梗死)。其它包括心瓣膜病,肥厚型和擴張型心肌病、心臟性傳導異常(QT間期延長綜合征、心臟阻滯)和嚴重室性心律失常等。另外,洋地黃和奎尼丁等藥物中毒亦可引起。

  猝死:指平時貌似健康的人,因潛在的自然疾病突然發作或惡化,而發生的急驟死亡。其特點有三,①死亡急驟,②死亡出人意料,③自然死亡或非暴力死亡。

  睡眠猝死:J波綜合癥是睡眠猝死的元兇,J波與猝死有著內在的聯系。詳細詢問病史和家族史是診斷的關鍵。不能解釋的暈厥、暈厥先兆、猝死生還病史和家族性心臟猝死史是診斷的重要線索。如患者出現典型的I型心電圖改變,且有下列臨床表現之一,并排除其他引起心電圖異常的因素,可診斷Brugada綜合癥:①記錄到室顫;② 自行終止的多形性室速;③ 家族心臟猝死史(

  關鍵在于立即采取有效的心肺復蘇(進行心肺復蘇)措施,以維持有效的血液循環,恢復心、呼吸和腦的功能。此外,在復蘇后期防治并發癥及治療原發病亦很重要。心肺復蘇可分為三個階段:

  (1)支持基礎生命活動(人工循環的建立):美國心臟協會將之歸為A、B、C三步。

  ①A(Airway):即開放氣道。一旦確診心臟驟停,立即就地進行心肺復蘇,同時呼救。將患者仰臥于硬板床或地上,松解衣領、褲帶,使頭偏向一側,清除口腔內異物,如假牙、粘液和嘔吐物等。一手置于患者額部,另手抬舉下頜,使其頭部后仰,頸部伸直,避免舌下墜阻塞氣道。

  ②B(Breathing):即人工呼吸。迅速確定呼吸是否停止。如無自主呼吸,即行口對口人工呼吸。用手捏住患者鼻孔,深吸氣后貼緊患者口唇外緣用力吹氣。先吹氣2次,每次約1000~1250ml。在人工呼吸過程中應注意觀察患者的胸廓運動,參照其胸廓起伏情況控制吹氣量。避免發生胃脹氣而導致胃內容物反流。如患者出現胃脹氣,應將其側轉并壓迫上腹部,排出胃氣后繼續進行心肺復蘇。

  ③C(Circulation):即建立人工循環。檢查頸動脈搏動,如動脈搏動消失,立即胸外按壓。操作者兩手掌重疊交叉置于患者胸骨中下段,雙肘關節伸直,利用身體重力有節奏地垂直向下按壓,將胸骨下段壓下4~5cm為宜,按壓后放松,使胸廓復原。按壓頻率約80次/分左右,同時觀察有無頸動脈搏動。按壓部位不宜過高或過低,切忌按壓胸骨下劍突處。按壓節律均勻,切忌用力猛擊造成胸骨或肋骨骨折和血、氣胸等并發癥。胸外按壓連續進行,直至心跳恢復。如需描記心電圖、心內注射或更換操作者,間斷時間不宜超過15秒。

  ④人工呼吸和胸外按壓同時進行,如一人進行心肺復蘇時,胸外按壓與人工呼吸之比約為15:2,如三人進行心肺復蘇則約為5:1。

  (2)進一步生命活動的支持(恢復自動心搏):

  ①盡早應用簡易人工呼吸器,經面罩加壓給氧并準備氣管插管、簡易呼吸器和呼吸機。氣管插管操作應迅速、熟練,爭取30秒內完成,以免延誤搶救。護士應迅速備齊吸引器等,及時清除呼吸道分泌物。

  ②建立靜脈通路,及時輸注各種搶救藥物。一般選前臂靜脈,切忌因靜脈穿刺導致心肺復蘇中斷。一些患者因周圍靜脈塌陷而穿刺難以成功,可選用頸外靜脈或股靜脈插管。有些藥物如利多卡因、阿托品和腎上腺素等可經氣管套管內滴入。

  ③盡早心電監護和心電圖檢查,以明確心律失常的類型,并監護心率及心律變化。抗心律失常的治療主要包括藥物、電擊復律及人工心臟起搏。

  A.常用藥物包括:(a)利多卡因:為治療室性心律失常首選藥物,尤其是急性心肌梗死合并室性心律失常。(b)普魯卡因胺:用于利多卡因治療無效的室性心律失常。(c)溴芐胺:用于上述兩種藥物無效、電擊復律失敗的室性心動過速及心室顫動。(d)阿托品:用于伴血液動力學障礙的竇性心動過緩、高度房室傳導阻滯及心室停搏的治療。(e)異丙腎上腺素:用于阿托品無效的心動過緩或心室停搏。(f)腎上腺素:用于心室顫動、心臟停搏和電一機械分離。(g)碳酸氫納:對心臟驟停的治療作用尚不明確,宜在進行心肺復蘇、除顫、改善通氣及藥物治療后應用。藥物治療應嚴格掌握劑量、輸注濃和速度;同時密切監護心率、心律及血壓變化,觀察藥物療效,如生命體征發生變化應及時通知醫生。

  B.電擊治療用于心室顫動和室性心動過速,前者以非同步電擊除顫、后者以同步電擊復律。操作時將兩電極板均勻涂滿導電糊,分置于胸骨右緣第二肋間及心尖部或分置于左胸前后。初始電能量約200J,一次電擊無效可增大能量再次電擊,但不宜超過360J。心室顫動能否轉為竇性心律,往往取決于心室顫動出現至電擊除顫的時間間隔,切忌延誤除顫時間。

  C.人工心臟起搏適用于高度房室傳導阻滯、嚴重心動過緩或心室停搏者。安置人工心臟起搏器的護理詳見有關章節。

  ④增加心排血量,維持血壓。常用藥物包括腎上腺素|去甲腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、阿拉明和鈣制劑等。靜脈滴注時,須嚴格控制藥物劑量及滴注速度。去甲腎上腺素藥液切忌外漏,以免引起周圍組織壞死。

  (3)復蘇后處理:

  ①維持有效循環:心肺復蘇后可出現低血壓、心律失常和心功能不全。一旦血壓下降,除對癥治療外應分析原因,予以病治療。有條件者宜行血液動力學監測,以指導用藥。對難治性休克,應注意有無心肺復蘇后的其它并發癥,如氣胸、心包填塞或腹腔臟器損傷等。如發生左心功能不全,酌予強心、利尿和擴血管治療,詳見有關章節。另外,復蘇成功后宜延用二期復蘇中有效的抗心律失常藥物治療,防止室性心律失常復發。

  ②維持有效的呼吸:對昏迷者應予氣管插管,在自主呼吸未恢復前予呼吸機輔助給氧,其間應定期進行血氣分析,以調整呼吸機給氧濃度、潮氣量、呼吸頻率及呼吸比等。應用高濃度及純氧時,宜間斷給氧,如需長期吸氧,以鼻導管吸氧為宜,以防氧中毒。如氣管插管超過2~3日仍不能拔除,應行氣管切開,并及時清除呼吸道分泌物,加強氣管切開護理。另外,可酌予呼吸中樞興奮劑如可拉明、洛貝林等,以促使患者盡早恢復自主呼吸。

  ③防治腦缺氧和腦水腫:

  A.低溫療法:包括物理降溫及應用人工冬眠藥(如氯丙嗪、非那更等),旨在降低腦組織基礎代謝及耗氧量,提高腦細胞對缺氧的耐受力。宜早在心臟驟停后5分鐘內用為佳,可頭罩冰帽,并于頸、腋下和腹股溝等大血管部位放置冰袋,盡快使體溫下降,至肛溫32℃左右。降溫過程中宜每半小時測量體溫一次,冰袋應用毛巾包裹,忌直接接觸皮膚。胸前區、會陰部及腹部禁放冰袋。降溫過程中觀察患者有無寒戰和抽搐等,必要時給予鎮靜劑。

  B.脫水療法:常予20%甘露醇250ml或25%山梨醇250ml靜脈快速滴注,必須在20~30分鐘內滴完,治療中應注意維持血壓在10.67/6.67kPa(80/50mmHg)以上,適當控制液體入量,觀察每小時尿量及注意有無低鉀血癥表現,如腹脹和心律失常等。對腎功能不全及心功能不全者慎用。

  ④維持水、電解質及酸堿平衡:嚴格記錄出入液體量、監測血電解質濃度和血氣指標,并及時予以糾正。

  ⑤防治急性腎功能衰竭:心臟復蘇后宜留置導尿管,準確記錄每小時尿量并監測尿比重,如尿量〈30ml/小時,比重高,常提示血流量不足;如尿比重低,則注意有無急性腎功能不全,其治療護理詳見有關章節。

  ⑥防治繼發感染:復蘇過程中應注意無菌操作,同時加強支持治療,提高機體抵抗力。加強皮膚、口腔護理,保持皮膚清潔干燥,定時翻身,防止皮膚破潰感染及褥瘡發生。定時拍背、吸痰,痰液粘稠者予霧化吸入,防治肺部感染。對氣管切開者,應每天局部換藥,保持傷口清潔。注意觀察切口及周圍有無紅腫和滲出,定期做切口部位細菌培養。對留置尿管者,除尿路已感染外,一般不宜每日沖洗尿管,以減少尿道感染。每日應更換密閉尿袋,觀察尿液有無混濁并定期進行清潔中段尿培養,有感染者宜行細菌學檢查及藥敏試驗,指導用藥。此外,尚須注意患者體溫變化,每日測量4次體溫,并定期復查血象。

  ⑦營養補充:給予高蛋白和高維生素流質飲食,每日總熱量不低于2kcal。心肺復蘇后的患者常有不同程度的意識障礙或消化、吸收功能障礙,故需靜脈或鼻飼給予營養。每次鼻飼前應檢查胃管位置,注意患者有無腸脹氣等。鼻飼飲食應溫度適宜,且每次注入量不宜過多過快,鼻飼后宜用鹽水沖洗胃管,以防堵塞。

  患者突然意識喪失,可伴全身抽搐;大動脈搏動消失和心時消失;呼吸呈喘狀甚至停止;瞳孔散大。心臟驟停的診斷一般不成問題。但需迅速判斷。突發意識喪失,頸動脈或股動脈搏動消失,特別是心音消失,是心臟驟停最主要的診斷標準。皮膚顏色可以是蒼白的或是大片青紫。非醫務人員可根據意識喪失、沒有呼吸運動或僅有瀕死的呼吸活動,結合大動脈搏動消失診斷心臟驟停。但呼吸活動可在停搏發生后持續存在1分鐘或更長的時間。相反,如呼吸運動消失或有嚴重的喘鳴而脈搏卻存在,提示原發的呼吸停頓,將在很短時間內導致心臟停搏。

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