本文主題:胃鏡下表現出廣泛黏膜紅斑專題 -- 胃鏡下表現出廣泛黏膜紅斑的原因 胃鏡下表現出廣泛黏膜紅斑的治療方案

胃鏡下表現出廣泛黏膜紅斑

 

         胃鏡下表現出廣泛黏膜紅斑是門靜脈高壓性胃病的臨床表現,胃黏膜充血水腫、紅斑滲出性胃炎伴膽汁反流,常見于胃炎。各種胃炎均可見此類不典型的改變。

  病因:胃鏡下表現出廣泛黏膜紅斑是患上了門靜脈高壓性胃病。(一)發病原因

  1.黏膜循環障礙 正常胃黏膜能將H 濃縮100萬倍,使胃腔內和胃壁之間維持很高的H 濃度梯度,胃黏膜依靠豐富的血流以清除進入胃壁的H ,門脈壓升高后血流動力學變化,黏膜下血管擴張,動-靜脈交通,靜脈和毛細血管曲張,靜脈淤血,黏膜下血流增加,黏膜血供卻減少造成缺血缺氧。

  2.肝功能狀態 肝功能正常或輕度受損者18.6%發生急性胃黏膜病變并出血,重度肝功能不全者達55.5%。

  3.膽汁反流 門脈高壓癥時,胃腸道淤血和高胃泌素血癥,抑制縮膽囊素和促胰液素對幽門括約肌和Oddi括約肌的調節,使之松弛,膽汁和十二指腸內容反流入胃,引起膽汁反流性胃炎。

  4.內毒素血癥 門脈高壓癥患者往往并發內毒素血癥,肝功能失代償者更常見,如急性肝衰時66%~100%并發內毒素血癥;出現肝性腦病者并發率約93%;胃腸出血者并發率53.8%。

  5.感染 胃黏膜上皮細胞內存在乙肝病毒,因形成抗原-抗體復合物并沉積在微血管內皮細胞中,引起炎癥反應,破壞胃黏膜屏障。

  6.應激反應 危重患者包括重癥肝臟患者往往發生應激反應,引起胃腸黏膜血流減少,缺血缺氧及其繼發的一系列病理生理變化。

  應與各種胃部癥狀相鑒別診斷。特別應與胃黏膜充血水腫鑒別。胃黏膜充血水腫是因為膽汁、胰液和腸內堿性液體向胃內反流引起。

  診斷: 主要依靠胃鏡作出診斷,肝硬化門靜脈高壓患者胃鏡下表現出廣泛黏膜紅斑、馬賽克征,胃黏膜特別是胃底部出現散在紅點或多發的重染紅點及自發性出血,多能確診。胃鏡活檢因取材小且表淺,除有一定程度的充血外,多無明顯異常,無助于PHG的診斷,亦有報道有50%的內鏡活檢標本病理見有毛細血管擴張。

  預防: 1.藥物治療

  (1)普萘洛爾(心得安):普萘洛爾能通過收縮內臟小動脈引起的門靜脈血流減少和門靜脈壓力下降,可獲得控制出血、改善內鏡下胃黏膜病變及防止再出血的效果。動物試驗發現,普萘洛爾能減輕門靜脈高壓時酒精引起的胃黏膜損害。對門靜脈高壓大鼠和肝硬化門靜脈高壓患者的研究均顯示,普萘洛爾是通過降低門靜脈壓力及胃黏膜血流量而起作用的。雙盲對照實驗證實,普萘洛爾為目前預防PHG再出血的惟一藥物。也有些患者對普萘洛爾反應差或無反應。國外資料推薦的普萘洛爾初始劑量為10~20mg,2~3次/d,劑量逐漸增加到80~160mg/d,國外劑量一般偏大。國人的適宜劑量還需摸索,應做到個體化,一般用藥后心率較用藥前減少25%為宜。PHG 長期應用普萘洛爾治療者,若中斷藥物常可導致再出血,應引起重視。

  (2) 加壓素(血管加壓素):垂體后葉素通過改善門靜脈血流動力學的作用機制,控制出血。但這類藥物在改善門靜脈血流動力學的同時,也減少胃黏膜血流灌注,降低血紅蛋白濃度和氧飽和度,導致胃黏膜缺血缺氧。因此,對于PHG出血,一般認為以小劑量持續靜脈滴注為妥。近年合成的血管加壓素衍生物特利加壓素(叁甘氨酸賴氨酸加壓素)有明顯減少內臟血流量、降低門靜脈壓作用,副作用少,雖使胃黏膜血流量明顯降低,但氧飽和度下降輕微。

  (3)生長抑素:生長抑素(施他寧)及其類似物奧曲肽(善寧)降低肝靜脈楔壓和胃黏膜血流量,可用于PHG出血的治療。生長抑素、奧曲肽作用機制以間接作用為主,它們經拮抗高血糖素等血管擴張物質,改善肝硬化門靜脈高壓時的高動力循環狀態而起作用。

  2.介入治療

  (1)經頸靜脈肝內門體分流術(TIPS):為治療門靜脈高壓的放射介入手段,適用于藥物及胃鏡不能控制的食管靜脈曲張破裂出血和難治性腹水。由于TIPPS術既能持久地降低門靜脈壓力,又對患者機體影響較小,與傳統的門體分流術相比,TIPS術指征寬,Child C級患者也適用,近年來應用TIPS 治療PHG的報道在增加,但術后肝性腦病發生率高。對藥物療效差,反復出血的患者,可選擇TIPS。

  (2)經脾動脈栓塞術(TSAE):脾動脈栓塞可減少脾靜脈血流量,改善門靜脈血流動力學,使胃黏膜血紅蛋白含量減少,氧飽和度輕度升高,PHG明顯改善,可用于PHG出血的止血和預防治療,特別適用于巨脾伴脾功能亢進的PHG患者。

  3.外科手術 對于PHG所致的胃黏膜出血,采用單純病灶縫合、胃切除、迷走神經切斷加幽門成形術等均不能達到止血目的,斷流術可加重PHG,應當列為禁忌。門體分流術能有效降低門靜脈壓力,對于由PHG引起的上消化道出血有肯定的療效。對于藥物治療無效的患者,可考慮手術治療。門體分流術后胃鏡隨訪,多數患者胃黏膜恢復正常形態。門體分流治療PHG 安全、有效,能迅速、持久地止血,手術并發癥主要是肝性腦病。

  診斷: 主要依靠胃鏡作出診斷,肝硬化門靜脈高壓患者胃鏡下表現出廣泛黏膜紅斑、馬賽克征,胃黏膜特別是胃底部出現散在紅點或多發的重染紅點及自發性出血,多能確診。胃鏡活檢因取材小且表淺,除有一定程度的充血外,多無明顯異常,無助于PHG的診斷,亦有報道有50%的內鏡活檢標本病理見有毛細血管擴張。

玩彩口诀