本文主題:持續性大量白蛋白尿專題 -- 持續性大量白蛋白尿的原因 持續性大量白蛋白尿的治療方案

持續性大量白蛋白尿

  “腎變病綜合征”(nephrotic syndrome,NS)簡稱腎綜,是指由多種病因引起的,以腎小球基膜通透性增加伴腎小球濾過率降低等腎小球病變為主的一組綜合征。臨床具有四大特點:①大量蛋白尿,超過3.5g/d,可有脂質尿;②低白蛋白血癥,血清白蛋白小于30g/L;③高脂血癥;④水腫。其中前兩項為必備的條件,大量蛋白尿為本病的最基本特征。在嚴重低白蛋白血癥時,尿蛋白排出量常減少,可能達不到上述標準,診斷時需注意。

  病因分類

  (一)原發性腎病綜合征

  按國內臨床分型:急性腎小球腎炎、急進性腎小球腎炎、慢性腎炎(普通型、高血壓型、腎病綜合征型、慢性腎炎急性發作型)、腎小球腎病。以上各型均可以腎病綜合征的形式出現。病理學上分:微小病變型、局灶性腎小球硬化、膜型。膜增殖型、半月體型、系膜增殖型。根據第二屆全國腎臟病會議討論意見將原發性腎病綜合征分為Ⅰ型和Ⅱ型,前者無持續性高血壓,離心尿紅細胞<10個/高倍視野,無持續性腎功能損害,高度選擇性蛋白尿,即尿中蛋白絕大部分是清蛋白,對激素治療反應敏感,預后比較好;后者常有高血壓,血尿,腎功能不全,蛋白尿為非選擇性蛋白尿,尿中FDP及C3陽性,糖皮質激素治療部分有效。無論是臨床分型還是病理分型各型之間可以互相轉化,例如急性腎炎可以發展成慢性腎炎,慢性腎炎普通型可發展成腎病綜合征型,高血壓型,Ⅰ型腎病綜合征可發展為Ⅱ型腎病綜合征,甚至病理類型可轉化為另一病理類型。

  (二)繼發性腎病綜合征

  繼發于全身性疾病的腎病綜合征,病因廣而復雜現歸納如下:

  1.感染性疾病:病毒感染如乙型肝炎病毒相關性腎炎,流行性腮腺炎合并腎炎,柯薩奇病毒,巨病毒感染均可累及腎臟。細菌感染如鏈球菌、葡萄球菌、肺炎雙球菌、沙門菌屬。原蟲感染如瘧原蟲以三日瘧多見,血吸蟲、絲蟲病等。

  2.自身免疫性疾病:是一組結締組織病,最常見的是系統性紅斑狼瘡、皮肌炎、結節性多動脈炎、干燥綜合征、硬皮病、自身免疫性毛細血管炎,類風濕性關節炎,過敏性紫級,痢疹性皮炎。

  3.過敏性:如蛇咬傷,蜂蜇,花粉、血清。疫苗以及對各種藥物過敏。

  4.代謝性疾病:如糖尿病腎病,淀粉樣變性,痛風腎、黃疽腎、部液性水腫等。

  5.腎毒性物質損害:如汞、抓金、鉛、砷等造成的損害。

  6.腫瘤:如霍奇金病,淋巴瘤,多發性骨髓瘤,慢性淋巴性白血病,結腸癌、肺癌、乳癌。胃癌等。

  7.其他:妊娠高血壓綜合征,腎動脈狹窄,腎靜脈血栓形成,逆流性病,腎移植排異反應,心力衰竭及縮窄性心包炎等。

  (三)先天性及遺傳性疾病

  如遺傳性腎炎(又稱lport綜合征)先天性腎小球基底膜超薄性腎炎。

  機 理

  腎小球的濾過膜(內皮細胞,基膜、上皮細胞及裂隙隔膜,統稱濾過膜)的損害,是引起腎病綜合征的病理基礎。引起濾過膜損害的確切原因不清楚,有人提出病原微生物感染后引起的腎病綜合征可能與免疫功能紊亂有關。細菌及其代謝產物作為半抗原進人體內與體內蛋白質結合形成完全抗原,引起抗原抗體反應,形成免疫復合物沉積在腎小球濾過膜上,使濾過膜增厚,裂隙增大,通透性增加,蛋白漏出,但在疾病的發生中細胞免疫體液免疫怎樣變化,怎樣與腎組織結合目前尚不清楚,況且臨床上絕大多數腎病綜合征是非感染因素引起,這部分患者如何引起濾過膜損害至今不明。除腎小球濾過膜解剖上損害外,電荷屏障功能破壞與蛋白尿的產生也是重要原因。在正常情況下濾過膜各層都帶負電荷,當腎小球疾病時負電荷減少或喪失,使帶負電荷的蛋白質得以漏出。

  由于大量蛋白尿的丟失,血漿總蛋白降低,尤其白蛋白降低更顯著,膠體滲透壓下降,患者往往有嚴重水腫。腎臟排水排鈉能力下降亦是水腫原因之一。

  腎病綜合征時膽固醇、磷脂及甘油三酯增加。高脂血癥與血漿白蛋白呈負相關。在低蛋白血癥時肝臟內清蛋白合成增加,脂蛋白合成亦增加,因此高脂血癥一般都存在。另外脂質運轉障礙也是高脂血癥原因之一。
  應與下面的癥狀相鑒別診斷:

  1.雙腎彌漫性病變:雙腎彌漫性病變是有各種腎病引起的腎臟損害的一種表現。

  2.腎缺血:腎缺血是急性腎功能衰竭的病因之一。高滲性導致腎缺血、缺氧因一般造影劑均為高滲性,濃度在1400~1800mOsm/L,其含碘量高達37%,當高滲性的造影劑到達腎臟后,一方面可引起腎血管收縮,腎血流量減少,導致腎缺血。

  3.腎間質水腫:腎間質是指腎內的結締組織、神經、血管和淋巴管等,分布在腎單位及集合小管之間。過多的體液在組織間隙或體腔中積聚稱為水腫。腎間質水腫是指在腎間質中積聚了過多的體液。

  4.腎后性腎衰:腎后性腎衰的主要原因是尿路梗阻和尿液返流等。

  急性腎衰(ARF)可分為腎前性、腎后性和腎性。腎臟本身的疾病和損傷,稱腎性腎衰。腎前性腎衰常常由于心力衰竭或其他原因引起血壓下降、腎灌注不足引起的。腎后性腎衰的主要原因是尿路梗阻和尿液返流等。

  腎前性和腎后性,如果診治得早,是有可能逆轉的。某些引致急性腎小球血管性和小管間質性腎病的腎性病因,如惡性高血壓、腎小球腎炎、血管炎、細菌感染、藥物反應及代謝疾患(如高鈣血癥、高尿酸血癥)也是可以治療的。

  診斷:

  腎病綜合征的診斷根據大量蛋白尿,低蛋白血癥、高脂血癥、高度水腫的臨床表現,一般診斷較容易。診斷原發性腎病綜合征時應注意進一步診斷Ⅰ型和Ⅱ型。診斷繼發性腎病綜合征時應對原發病進一步診斷,只有對原發病診聰楚,治療才能得力,如對糖尿病的診斷治療,肝炎的診斷治療、腫瘤的診斷治療,寄生蟲病的診斷治療等。實驗室檢查除針對腎病綜合征檢查外,應根據不同病因有選擇性的進行實驗室檢查,如血糖、尿糖的檢查,寄生蟲的檢查,血尿酸檢查,紅斑狼瘡的檢查等,以便對原發病進行診斷。原發、繼發,Ⅰ型、Ⅱ型診斷不清時須依賴腎活檢加以區別。
  (1)應根據引起蛋白尿的腎病種類及病情的不同,采用不同標準的蛋白質飲食。慢性腎功能不全者,一般可按正常需要量供給,成人每天為0.8~1.0g/kg。應選擇生理價值高的蛋白質,如蛋類、乳類、魚類、瘦肉類等。對于無腎功能損害的腎病綜合征者,可供給高蛋白質飲食,蛋白質成人每天為1.5~2.0g/kg,并供給優質蛋白質,血漿尿素氮增高者,一般以服用低蛋白質飲食為宜。

  (2)腎病綜合征等,尿中除丟失大量蛋白質外,還同時丟失與蛋白質結合鈣、鎂、鋅等礦物質,宜多吃新鮮蔬菜和水果等,補充含鈣豐富的食物,如牛奶及其制品、蝦皮、芝麻醬、海帶、魚類及綠色蔬菜等。含鎂豐富的食物,如小米、小麥、大麥、肉類和動物內臟等。含鋅豐富的食物,如小米、小麥、玉米粉、大白菜、;蘿卜、胡蘿卜、茄子、扁豆、南瓜等。

  (3)植物蛋白質中,因含有大量嘌呤堿,能加重腎臟中間代謝的負擔,故應少用。其中大豆類及豆制品,雖蛋白質含量高,因上述原因,蛋白尿者也應忌用。
  實驗室檢查:

  1.尿常規:單純性腎病,尿蛋白24h定量超過0.1g/kg,偶有短暫性少量紅細胞。腎炎性腎病除出現不同程度的蛋白尿外,還可見鏡下或肉眼血尿。

  2.血生化測定:表現為低蛋白血癥(血清白蛋白<30g/L,嬰兒<25g/L),白蛋白與球蛋白比例倒置,血清蛋白電泳顯示球蛋白增高;血膽固醇顯著增高(兒童>5.7mmol/L,嬰兒>5.1mmol/L)。

  3.腎功能測定:少尿期可有暫時性輕度氮質血癥,單純性腎病腎功能多正常。如果存在不同程度的腎功能不全,出現血肌酐和尿素氮的升高,則提示腎炎性腎病。

  4.血清補體測定:有助于區別單純性腎病與腎炎性腎病,前者血清補體正常,后者則常有不同程度的低補體血癥、C3持續降低。

  5.血清及尿蛋白電泳:通過檢測尿中IgG成分反映尿蛋白的選擇性,同時可鑒別假性大量蛋白尿和輕鏈蛋白尿,如果尿中γ球蛋白與白蛋白的比值小于0.1,則為選擇性蛋白尿(提示為單純型腎病),大于0.5為非選擇性蛋白尿(提示為腎炎型腎病)。

  6.血清免疫學檢查:檢測抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體、抗Sm抗體、抗RNP抗體、抗組蛋白抗體,乙肝病毒標志物以及類風濕因子、循環免疫復合物等,以區別原發性與繼發性腎病綜合征。

  7.凝血、纖溶有關蛋白的檢測:如血纖維蛋白原及第Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ及Ⅹ因子,抗凝血酶Ⅲ,尿纖維蛋白降解產物(FDP)等的檢測可反映機體的凝血狀態,為是否采取抗凝治療提供依據。

  8.尿酶測定:測定尿溶菌酶、N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶(NAG)等有助于判斷是否同時存在腎小管-間質損害。

  其他輔助檢查:

  1.B超等影像學檢查:排除腎臟的先天性畸形。

  2.經皮腎穿刺活體組織檢查:對診斷為腎炎型腎病或糖皮質激素治療效果不好的病兒應及時行腎穿刺活檢,進一步明確病理類型,以指導治療方案的制訂。
玩彩口诀