本文主題:何杰金病專題 -- 何杰金病的原因 何杰金病的治療方案

何杰金病

  何杰金病(Hodgkin?s disease)又名淋巴網狀細胞肉瘤是一種慢性進行性,無痛的淋巴組織腫瘤,其原發瘤多呈離心性分布,起源于一個或一組淋巴結,以原發于頸淋巴結者較多見,逐漸蔓延至鄰近的淋巴結,然后侵犯脾,肝、骨髓和肺等組織。由于發病的部位不同,其臨床表現多種多樣。5歲以前很少發病,5歲以后逐漸增多,青春期發病率明顯增多,15~34歲為高峰。發病者男性多于女性,男女比例在5~11歲為3∶1,19~19歲為1.5∶1。

  病變部位淋巴結腫大,正常結構破壞,部分或全部被腫瘤組織所代替,鏡下可見淋巴結被浸潤如肉芽腫,其中可見單核或多核司-瑞細胞(Sternberg-Reed cell),淋巴細胞,嗜酸細胞和漿細胞浸潤,并可有纖維組織形成,找到司-瑞細胞是診斷本病的依據。

  近年來的研究,發現不同的病理變化與預后關系很大,為了采取不同的有效治療,有必要進一步分型,目前國際國內多采用Rye分型,依預后良左分為四型。

  1,淋巴細胞優勢型是分化最好的類型,亦可被認為是霍奇金病的早期階段,其惡性程度比較低,病灶常局限于一個或一組淋巴結,臨床癥狀很輕或沒有任何不適,鏡下在正常淋巴組組織結構消失的區域內,淋巴細胞和組織細胞呈不同比例的增生,而常以小淋巴細胞增生為主;司-瑞細胞少見且不典型,淋巴結無壞死性改變,這種淋巴結與炎癥性病變最難區別,容易漏診,此型約占本病的10%~20%,預后最佳。

  2,結節硬化型此型很少演變成其他類型,好發于縱隔淋巴結,也可同時累及鎖骨上淋巴結,極少見于腹腔淋巴結,臨床發展緩慢,病變中有較多的膠原纖維束將腫瘤細胞分割成一個個結節,司-瑞氏細胞常見于裂隙狀的空白內,亦稱裂隙細胞(lacunar cell),是小兒時期最常見的類型,約占本病的半數,預后僅次于淋巴細胞優勢型。

  3,混合型可由淋巴細胞優勢型演變而來,臨床多數有明顯的癥狀,淋巴結的結構彌漫性消失,但在淋巴結最初受累時只有部分結構破壞,病變中有各種不同的細胞包括淋巴細胞,組織細胞,嗜酸性粒細胞和漿細胞,并有典型的雙核,分葉核或多核的有較大核仁的司-瑞細胞,這種類型變化多樣,典型的很易診斷,不典型的與炎性肉芽腫,結核,反應性增生易相混淆,此型約占本病的10%以上,診斷時多有淋巴結外浸潤,預后較差。

  4,淋巴細胞削減型可由淋巴細胞優勢型直接演變,或由混合型轉變而來,為淋巴瘤的晚期,是分化最差的類型,病情發展迅速,病變中淋巴細胞很少,又可分為兩種形式,一種由透明膠原纖維構成的彌漫性硬化,淋巴細胞顯著稀少,淋巴結體積可以縮小;一種主要由大量異型網狀細胞組成,司-瑞氏細胞容易找到,此型約占10%,預后最差。

  小兒時期以結節硬化型和淋巴細胞優勢型較多,這是小兒霍奇金病生存期長的原因。

  分期對預后的判斷和治療方案的選擇很有幫助。

  Ⅰ期病變限局于一個淋巴結,或一個解剖區域的淋巴結(Ⅰ),或只有一個淋巴結外組織有病變(ⅠE)。

  Ⅱ期病變局限于兩個或兩個以上鄰近解剖區域的淋巴結,或橫膈同側兩個非鄰近的淋巴結(Ⅱ),或同時有一個淋巴結外的組織的病變上橫膈同側或數個淋巴結有病變(ⅡE)。

  Ⅲ期病變在橫膈兩側(Ⅲ),或同時侵犯淋巴結外組織(ⅢE),有脾臟侵犯(ⅢS)或兩者皆有(ⅢES)。

  Ⅳ期病變廣泛地侵犯淋巴結外組織,如骨髓,肝,肺,胸膜,骨骼,皮膚,腎,胃腸道等器官伴有或不伴有淋巴結腫大。

  以上每期又分為A,B兩組,A組病人無全身癥狀,B組病人有發熱,盜汗和半年內無原因的體重減輕10%以上。

  何杰金病(Hodgkin?s disease)又名淋巴網狀細胞肉瘤是一種慢性進行性,無痛的淋巴組織腫瘤,其原發瘤多呈離心性分布,起源于一個或一組淋巴結,以原發于頸淋巴結者較多見,逐漸蔓延至鄰近的淋巴結,然后侵犯脾,肝、骨髓和肺等組織。由于發病的部位不同,其臨床表現多種多樣。5歲以前很少發病,5歲以后逐漸增多,青春期發病率明顯增多,15~34歲為高峰。發病者男性多于女性,男女比例在5~11歲為3∶1,19~19歲為1.5∶1。

  本病須與慢性化膿性淋巴結炎,淋巴結核,傳染性單核細胞增多癥以及惡性腫瘤的淋巴結轉移相鑒別,局部慢性炎癥造成的淋巴結反應性增生,有時很難與此病鑒別。

  1.預防病毒感染,加強自身防護,克服不良生活習慣。

  2.防治自身免疫缺陷疾病,增強自身抵抗力。

  3.保持樂觀、自信的健康心態,適當體育鍛煉,有助于機體免疫功能的穩定,及時清除外來因素的侵襲。

  4.對危險人群或發現危險因素者,做到早期診斷、早期綜合治療。

  近些年來,由于病理分型、化療、臨床分期與放療、手術治療等的結合應用,療效有明顯提高。早期診斷、治療可能痊愈。

  一、根據Kaplan等提出的治療原則,可按五期治療如下:

  1、Ⅰ期 分化好的頸部高位淋巴結、縱隔與腹股溝淋巴結病變,采用局部放射治療。劑量與3~4周內給予30~40Gy,可使80%病兒的局部腫物得到控制,一般量大劑量為35Gy,僅僅個別病例需加大至40Gy。對于Ⅰ期病變,也可采用手術,術后再進行放射治療。

  2、Ⅱ期縱隔與主動脈旁淋巴同樣采用放療,劑量最好不超過30Gy,因為心臟與脊柱對放療的耐受性很差。

  3、其他類型或部位的Ⅰ與Ⅱ 除局部放射治療外加用化療。Diehl等推薦CSⅠ-Ⅱ期無不良預后因素的患者可采用擴大野照射(DT30~36Gy);或4~6周期化療(如ABVD方案)加病灶野放療(DT20~36Gy)。CSⅠ、Ⅱ期伴有不良預后因素的患者可采用4~6周期化療加病灶野放療(DT20~36Gy)。

  4、Ⅲ期 以化療為主,加用放療。病理分化不佳的、危險部位的Ⅰ、Ⅱ期,或無條件進一步分期的Ⅰ、Ⅱ期和所有的Ⅲ期,應該采用化療與局部放療交替進行的治療方案,如開始用化療兩個療程,然后用放射治療,此后再用化療療程。

  5、Ⅳ期 以化療為主,并且對巨大的瘤塊加用放療。

  二、ABVD化療方案(28天重復使用)

  1、阿霉素 25MG/M2 IV 第1.15天

  2、博來霉素 10IU/天 IV 第1.15天

  3、長春花堿 6MG/M2 IV 第1.15天

  4、氮烯咪胺 375MG/M2 IV 第1.15天

  采用ABVD化療方案可避免第二腫瘤和不育,從而在保持或提高早期(Ⅰ、Ⅱ期)霍奇金淋巴瘤治愈率的前提下,減少遠期并發癥,改善生活質量。

  經過放射治療而復發的病人,若骨髓可以耐受,則可應用MOPP或其他方案進行治療,若僅淋巴結局部復發,或淋巴結外浸潤又出現,但是病人對化療不能耐受,則再行局部放射治療。

  現代放療和化療的應用使霍奇金淋巴瘤已成為可治愈性腫瘤,但副作用較大。大量長期生存患者的隨診結果顯示15年死亡率較普通人群高31%,死亡原因中第二腫瘤占11%~38%(實體瘤和急性非淋巴細胞白血病),急性心肌梗死13%,肺纖維化1%~6%。此外還可引起不育以及畸形等。放射治療與化療合并應用,由于免疫抑制劑的應用,機體抵抗力低下,容易合并病毒、真菌和原蟲感染。需要注射支持療法,必要時輸血或用抗生素治療。

  在生長發育較為迅速的小兒時期,須慎重地考慮治療的副作用。因為放射治療會影響骨骼與軟組織發育,甚至影響生長,所以在8歲以下的小兒,應盡可能少用放療,用手術與化療替代。脾切除應推遲至5歲之后。

  兒童時期常用的有效化學療法方案如下:

  1、MOPP方案是小兒時期最常用的方案,采用氮芥(mustargen)、長春新堿(oncovin)、甲基芐肼(procarbazine)和強的松四種藥物聯合治療用藥14天,休息14天為一個療程,共用6個療程。8歲以上小兒或年齡在8歲以下,其腫瘤發生部位不影響生長發育者,在兩個療程后,開始放射治療,然后再進行化療個療程。亦可用環磷酰胺300mg/m2靜注代替氨芥(COPP),用氨甲蝶呤代替甲基芐肼。MOPP化療方案中烷化劑(氮芥、環磷酰胺)可導致急性非淋巴細胞白血病及不育。

  2、MVPP方案上方案中的長春新堿以長春花堿(vinblastine)6mg/m2代替。

  以上兩種方案副作用較小,骨髓抑制現象于每療程的停藥期間得以較快地恢復。凡是未接受過化療的,或者單純應用放射治療而復發的,采用以上方案6個療程后,大約80%獲得完全緩解。一般于6個療程完成后即可得到緩解,此時應繼續維持治療,將原方案的間歇期處長,如第1年每 2個月重復一個療程,第2年每3個月重復一個療程,第三年第半年重復一個療程。對于是否需要維持治療,尚有不同觀點,有人認為應用MOPP6個或12個療程緩解后,停藥的與加用維持治療的,其緩解時間并無差別。

  若是用以上方案效果不明顯,可試用其他藥物聯合治療,如阿霉素(adriamycin)、博來霉素(bleomycin)、三嘹米唑胺(dimethyltriazeno-imidazole-carboxamide,DTIC)和氯乙環已硝脲(chloroethyl-cyclohexyl-nitrosureas,CCNU)等。可根據病期,骨髓耐受情況等選用。博來霉素在小兒霍奇金病還未廣泛應用。

  由于治療時間延長,應該注意治療的各期的繼發病:

  1.在生長以發育迅速的階段(<歲或12~13歲)使用放射治療,可能導致

  (1)生長速度減慢,膈上部放射治療可能影響坐高。

  (2)頸部照射可能使頸生長停滯。

  (3)縱隔和胸部照射可能導致乳房發育障礙、胸膜纖維化、肺功能受限及心臟受累等。

  2.治療晚期可能導致:

  (1)甲狀腺功能低下,亦有報道發生食管狹窄者。

  (2)凡應用大劑量放射治療加化療的,有繼發其他惡性腫瘤的可能性,特別是復發后再接受治療的病人。

  (3)繼發的惡性腫瘤中以急性非淋巴性白血病最為常見。

  血象變化為非特異性,各種類型及各期之間差異很大,當病變局限時,血象可完全正常;在病變廣泛時白細胞,中性粒細胞增多,且有貧血,晚期常有白細胞和淋巴細胞都減少,周圍血中偶可見司-瑞細胞,骨髓穿刺若找到司-瑞細胞,對診斷有特殊價值,但多不易找到,在病的Ⅲ或Ⅳ期可做骨髓活檢,發現司-瑞細胞的陽性率較穿刺涂片高。

  在病變緩解時做血沉及血銅定量,若增高,是復發的指征,正常血清銅含量在學齡兒童為73~114μg/ml,此病皆增高,治療緩解后則降至正常,若治療后腫大的淋巴結消失,癥狀緩解但血銅增高,則應考慮是否有腹腔內病灶。

  腫大的淋巴結可以引起局部壓迫癥狀,如縱隔淋巴結腫大壓迫氣管支氣管,引起干咳。

  肺部浸潤的X線改變多為絨毛狀滲出性改變,與真菌感染不易區別,多有呼吸加快和發熱,甚至出現呼吸功能衰竭。

  肝臟受累,可出現肝內膽管梗阻癥狀,肝臟中度腫大,鞏膜黃染,血清直接與間接膽紅素和堿性磷酸酶增高。

  骨髓浸潤則出現中性粒細胞,血小板減少和貧血,消化道受累可發生粘膜潰瘍和消化道出血,淋巴瘤發生在脊髓腔硬膜外,可引起壓迫癥狀。

  此外,亦可出現各種免疫功能紊亂如免疫性溶血,血小板減少或腎病綜合征。

  何杰金病經過有效的治療,已非不治之癥,國外文獻報道已有80%的Ⅰ和Ⅱ期病人生存期超過5年,10年內不復發的,將近50%,目前ⅢA的緩解時間已趕上Ⅰ,Ⅱ期,但Ⅳ期病人的5年緩解率僅20%,成人患者應用MOPP方案后多出現不孕癥,對青春期前的兒童雖無足夠的資料,但推測對正常發育可能有一定影響。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
玩彩口诀